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Principios de la cirugía gástrica. Fisiopatología del estómago operado.

Tomado de: http://medicina.umh.es/docencia/medicina/4/4244_Digestivo/tema03/tema03.htm

1. Introducción

Funcionalismo gastroduodenal

El estómago tiene un importante papel en la digestión de los alimentos. Por una parte, a través de las contracciones de la musculatura gástrica, el bolo alimenticio es triturado y convertido en elementos más fáciles de tratar por las enzimas digestivas. Por otra, la estimulación vagal, la distensión gástrica producida por los alimentos y determinados componentes alimenticios como los aminoácidos, inducen a la liberación, por el estómago, de gastrina, hormona que ejerce un importante papel en la secreción de ácido clorhídrico, iniciándose la degradación de las proteínas de la dieta. Con el paso de este contenido ácido a la primera porción de duodeno se inicia un reflejo neurohormonal por el que se activa la secreción exocrina pancreática, tanto de bicarbonato como de multitud de enzimas tales como amilasas, lipasas, DNAsas, polimerasas, etc. Estas enzimas se mezclan con el quimo duodenal e inician la digestión propiamente dicha. Además, es en esta zona donde se inicia el llamado complejo motor migratorio, que consiste en una serie de contracciones regulares de la musculatura intestinal que progresan de una forma regulada tanto por mecanismos neurales como peptidérgicos como la motilina o el GIP.

Finalmente, el estómago interviene en la regulación de la absorción de vitamina B12 a través de la secreción de factor intrínseco por las células parietales, factor que se une a esta vitamina evitando su proteolisis y permitiendo su absorción en el ileon terminal.

Las células parietales de las glándulas oxínticas son estimuladas por la acetilcolina, (Liberada tras la estimulación vagal) la histamina y la gastrina, con lo que se produce secreción gástrica de ácido, pepsinógeno (que en un medio ácido se va a transformar en pepsina ), factor intrínseco y moco.

Las glándulas oxínticas se encuentran principalmente en el cuerpo y en el fundus y constituyen el 80% del total, están formadas además por las células mucosas del cuello - más exteriores - c. Parietales u oxínticas, y c. Pépticas o principales - más internas - que secretan pepsinógeno . Otro tipo de glándulas son las pilóricas, que se encuentran en el antro y secretan : moco, pepsinógeno y gastrina, que es producida por las células G de dichas glándulas.

La gastrina se libera tras la estimulación vagal, (pero no directamente como ocurría con la secrección de ácido, sino a través de una neurona intermedia que libera péptido liberador de gastrina, siendo éste el que actúa directamente sobre las células G) y por la acción de los alimentos ingeridos que provocan una distensión gástrica. La alcalinización del medio gástrico también contribuye a ello.

La histamina también interviene en la secreción de HCl, actuando como un cofactor importante junto a Ach. y gastrina.

Por ello cualquier mecanismo que inhiba la liberación de alguno de los mismos, producirá una disminución de la secreción ácida, Efecto que será mayor si se asocian dos de estos posibles mecanismos inhibidores. Así la vagotomía gástrica completa y la resección del antro productor de la gastrina originan una supresión casi completa.

La secreción gástrica durante la ingesta de alimentos está regulada sobre todo por la fase cefálica y la gástrica, aunque también hay una fase intestinal. La fase cefálica está mediada por los nervios vagos (estímulos psíquicos, olor, visión comida) que estimulan a las glándulas oxínticas productoras de HCl o facilitan la liberación de gastrina por las células G del antro. En la fase gástrica los alimentos actúan sobre receptores intragástricos, provocando distensión gástrica con reflejos vagales y actuando sobre las células parietales y las células G. La fase intestinal depende más de la liberación de la gastrina producida en el intestino delgado. La secrección basal gástrica es variable entre personas y es más alta en individuos ulcerosos.

La motilidad gástrica depende de un mecanismo multifactorial que se origina en la zona proximal gástrica, facilitando tanto su relajación para la entrada de alimentos como su contracción para la evacuación del contenido al duodeno. Las ondas peristálticas regulan este vaciamiento a través de un juego armónico de contracción/relajación del esfínter pilórico que permite también la trituración de los alimentos y en el que la acidez del contenido retrasa el vaciamiento gástrico.

Pero también es verdad que aparte de los factores agresivos citados, como la acidez gástrica y la pepsina, existen otros mecanismos protectores como la propia secreción duodenal alcalina que contrarrestan a aquellos. Sin embargo, a veces puede existir una acidificación duodenal durante periodos prolongados, que si coinciden con una disminución en la producción de bilis(derivación bilioyeyunal, pancreatitis crónica, etc) pueden facilitar el desarrollo de una úlcera duodenal.

Síntomas y signos en la patología gastroduodenal

El síntoma más común en la patología gastroduodenal es el dolor, de características diversas. Normalmente, es de situación epigástrica pero puede estar irradiado a ambos hipocondrios e incluso hacia la espalda. En el síndrome ulceroso puede tener relación con las comidas pero no siempre es así.

Otros síntomas acompañantes frecuentes son las náuseas y los vómitos, la dispepsia, la acidez, la pérdida de peso, la presencia de hemorragia digestiva, ya sea en forma de hematemesis o de melenas, el meteorismo y la distensión abdominal.

Métodos de exploración

El método de exploración clásico del estómago y del duodeno ha sido el tránsito esofagogástrico con contraste baritado, que permitía observar defectos de replección, estenosis y alteraciones del patrón mucoso. Este método ha sido paulatinamente relegado a un segundo lugar, desde la aparición de la fibroendoscopia, que permite el diagnóstico de la lesión, su correcta ubicación, e incluso el estudio anatomopatológico mediante la toma de biopsias. Es la técnica de elección para el estudio del duodeno, y no sólo se usa como técnica diagnóstica, sino también terapéutica, como por ejemplo en la extirpación de pólipos o en las esfinterotomías vía endoscópica para tratamiento de coledocolitiasis. ( En algunos casos seleccionados sigue teniendo indicación tanto el tránsito baritado como la duodenografía hipotónica pudiendo observar alteraciones del patrón mucoso y rigideces de pliegues ).

Las técnicas microbiológicas se usan para detectar la presencia de Helicobacter pylori, patógeno implicado en algunas patologías del eje gastroduodenal.( H. Pylori es ureasa +)

La citología es una técnica no tan importante como en el esófago, aunque ha sido utilizada como complemento a la endoscopia en campañas de screeing poblacionales de cáncer gástrico. En ocasiones, como en las úlceras recidivantes, será necesario un estudio de la secreción ácida gástrica (test de pentagastrina), y la determinación de gastrina sérica.

Se ha utilizado la ecografía y la TAC como técnicas de estudio de extensión en patología oncológica y en los últimos años ha aparecido la laparoscopia que permite la visualización del estómago y de los ganglios linfáticos regionales y su estudio biópsico. La ecoendoscopia permite analizar, no sólo los tumores primitivos de estos órganos, sino, y sobre todo, la existencia de ganglios linfáticos regionales afectados.

Criterios de derivación de pacientes con enfermedad gastro-entero-duodenal desde Atención Primaria a Especializada

Existe una serie de patologías que suelen ser manejadas mayoritariamente en A.P. como:

Algunas de ellas deben ser manejadas y controladas mayoritariamente ( o en su totalidad ) en A.E. como:

Esto debe ser así por que :

De ahí que debe haber una constante y fluida comunicación entre A.E. y A.P.

Introducción a las técnicas quirúrgicas

Entre las principales técnicas quirúrgicas aplicadas en la cirugía gastroduodenal se enumeran y explican las siguientes:

Entre las afecciones gástricas más frecuentes están la gastritis, la úlcera péptica, las erosiones agudas de la mucosa por stress y los tumores gástricos.

Las úlceras pépticas pueden producirse en cualquier mucosa bañada por la secreción fúndica (esófago, estómago, duodeno, divertículo Meckel con mucosa gástrica ectópica).

Normalmente, existe un equilibrio entre los factores intrínsecos de protección de la mucosa y la acción irritante de la secreción péptica, que se puede alterar por el exceso de secreción, disminución de la resitencia mucosa, o por ambos. Por otra parte, la mucosa puede erosionarse por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

2. Úlcera péptica: úlcera duodenal y úlcera gástrica

Las úlceras pépticas constituyen una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo.

Generalmente se trata de úlceras únicas aunque a veces pueden confluir 2 o más, siendo excepcional su malignización.

3. Etiología de la úlcera péptica

Aún no está definitivamente resuelta, pero se ha podido demostrar que se relaciona con la acción de la secreción gástrica de ácido sobre la mucosa duodenopilórica.

No obstamte, la cantidad de ácido segregado no se relaciona siempre bien con la intensidad y cronicidad de la enfermedad ulcerosa, y esto puede ser por la acción de los mecanismos protectores de la mucosa.

Actualmente se asume la participación de microorganismos en la génesis de estas úlceras como el Helycobacter pylori, presente en una cuarta parte de las personas sanas, y en el 100% de pacientes con gastritis antral, úlceras duodenales, etc.

El H.pylori, junto a factores como el tabaco y el stress, pueden contribuir al desarrollo de la diatesis ulcerosa.

4. Relevancia social (epidemiología)

Durante los últimos años se ha producido un cambio importante en la incidencia y en el tratamiento de la úlcera gastroduodenal.

Todo esto ha traído como resultado que en la mayoría de los casos, la cirugía de la úlcera péptica quede reducida al tratamiento quirúrgico de sus complicaciones (perforación, hemorragia, estenosis), salvo un pequeño número de casos en los que la persistencia de sintomatología, la falta de respuesta a la medicación, o la recidiva de la lesión, obligan a un tratamiento quirúrgico.

5. Clínica

Los síntomas pueden aparecer y desaparecer durante años, dolor epigástrico, pesadez o ardores, descritos a veces por el paciente como indigestión o neuración de plenitud abdominal. En la úlcera duodenal, el dolor se suele aliviar con la ingesta.

6. Diagnóstico

El diagnóstico de la úlcera duodenal debe confirmarse mediante una endoscopia.

Si se encuentra una úlcera duodenal deben realizarse biopsias antrales para confirmar la presencia del Helicobacter pylori.

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(Esquema 1 ampliación)

7. Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica, ha ido cambiando enormemente en los últimos 30 años. En un principio, el tratamiento médico era ineficaz y la cirugía era la única alternativa basada en reducir la producción secretoria ácida.

Actualmente, el conocimiento más profundo de los mecanismos fisiológicos ha permitido el paso de una cirugía radical (gastroenterostomía y exéresis gástrica extensa) a una más conservadora (vagotomía) con menor morbilidad postoperatoria a corto y largo plazo, así como a un tratamiento médico más eficaz basado en neutralizar la secreción ácida, prevenir la secreción ácida o proteger la mucosa dañada.

Hoy el dolor rebelde ya no es una indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico, dado que el tratamiento antisecretorio mediante el bloqueo de los H2, receptores (cimetidina) o el bloqueo de la bomba de protones (omeprazol), que provocan disminución de la secreción hasta la anacidez y han producido un cambio importante de la situación, últimamente apoyado con un tratamiento antibiótico dirigido a erradicar el H.pylori. En el caso de confirmarse la presencia de este tipo de úlcera la primera opción de tratamiento es el médico. Si se comprueba la presencia del Helycobacter pylori debe realizarse una de las pautas de tratamiento para la erradicación del mismo (omeprazol + amoxicilina + claritromicina u omeprazol + metronidazol + claritromicina).Con el tratamiento medicamentoso, se ha observado una tasa de curación de más del 90% de las úlceras duodenales pépticas, aunque el porcentaje de éxito es menor en las úlceras gástricas. El tratamiento médico exige una disciplina tanto en la toma de la medicación como en el régimen de vida y en la dieta a veces durante largo tiempo de la vida de un enfermo. No obstante, existen pacientes que no se adaptan bien al tratamiento prolongado o que cuando lo suprimen presentan recidivas, mientras algunas úlceras son refractarias al tratamiento.

8. Indicación operatoria

Las indicaciones para el tratamiento de la úlcera duodenal siguen siendo el fracaso del tratamiento médico o la presencia de complicaciones, que comentaremos más tarde.

Sin embargo, el concepto de úlcera refractaria al tratamiento ha experimentado un cambio y pacientes con úlceras rebeldes que antiguamente se operaban antes, ahora se intervienen más tarde en el contexto de protocolos de seguimiento y tratamiento bien elaborados por digestólogos y cirujanos. De ahí que a pesar de una alta recidiva, se pueden tener pacientes durante periodos mayores bajo control médico. La duración óptima de mantenimiento de esa terapéutica no está totalmente clara y debe ser individualizada. Sin embargo parece razonable que en aquellos enfermos que presenten recidivas o lleven mucho tiempo bajo tratamiento se plantee la posibilidad de ofrecerles una cirugía de baja morbi-mortalidad y buenos resultados que, liberen al enfermo de una medicación de por vida. Así pues, las indicaciones quirúrgicas de la úlcera podrían ser junto a las complicaciones (hemorragias, perforaciones, estenosis, etc), aquellas en las que el tratamiento médico fracasa, bien porque no se consigue hacer desaparecer la úlcera o porque diversas recidivas dificultan la actividad social y laboral del ciudadano o se prolongue de forma excesiva el tratamiento médico.

Por otra parte diversos grupos de trabajo vienen observando que persiste un número elevado de operaciones por complicaciones de la úlcera, fundamentalmente debidas a hemorragias, perforaciones o estenosis.

El problema de la indicación quirúrgica del ulcus duodenal es que se trata frecuentemente de pacientes indisciplinados, generalmente con hábito tabáquico y alcohólico, que no han cumplido adecuadamente las pautas de tratamiento médico y son candidatos a obtener malos resultados con tratamiento quirúrgico. De ahí la importancia de la selección de pacientes para este tipo de tratamiento.

Úlcera recidivante

Por lo que respecta a las recidivas ulcerosas pueden estar en relación con la fisiopatología primaria de la úlcera tratada anteriormente (hipersecreción), con la intervención previa insuficiente (simple sutura de una perforación duodenal), hiperproducción de gastrina o síndrome de Z-E, resto de antro no resecado o "retenido", hiperplasia de las células G del antro o vagotomía incompleta. En estos casos el paciente suele presentar molestias o dolores parecidos a las previas a la intervención. Es necesario practicar endoscopia con lo que consigue localizarla en el 90% de los casos. Se debe medir el grado de secreción ácida (basal y estimulada). El tratamiento debe ser ajustado a cada paciente tras un intento con tratamiento medicamentoso.

9. Procedimientos quirúrgicos

Una vez indicada la cirugía en este pequeño grupo de pacientes, nos tenemos que plantear el tipo de cirugía a realizar. En la actualidad, debe demandarse una cirugía con mínima morbi-mortalidad (< 0.5 %), pocos efectos colaterales y evitando las recidivas.

A tal efecto disponemos hoy de dos operaciones clásicas como venimos exponiendo y que son:

  1. La resección del antro y de parte de la mucosa secretora (gastrectomía), que suprime la secreción de gastrina por parte del antro y parte de las células parietales productoras de ácido.
  2. La denervación del área fúndica (vagotomía), que suprime el factor vagal.

Es decir, a diferencia de lo que ocurre en el tratamiento de la úlcera gástrica, en la úlcera duodenal no se actúa directamente sobre la úlcera extirpándola, sino de forma indirecta provocando una disminución de la secreción ácida y la acción de la misma sobre la úlcera.

Recordemos pues que los PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS a tener en cuenta aquí, son la inervación vagal colinérgica de las células parietales y la secreción antral de gastrina. Con respecto a la inervación colinérgica, la sección de las fibras vagales aferentes de las células parietales, reduce la secreción ácida al desaparecer su estimulación colinérgica, al mismo tiempo que disminuye la respuesta de dichas células parietales a estímulos endógenos como la distensión gástrica o la gastrina. La vagotomía parietal o supraselectiva denerva sólo la zona del cuerpo gástrico que contiene las células parietales, pero deja intactas las ramas hepáticas y celíacas del nervio vago, así como el llamado nervio de Latarjet que inerva el antro y el píloro. Esta disección que exige la esqueletización de toda la curvadura menor del estómago hasta 6 a 8cm del píloro, constituye el paradigma de la cirugía funcional no exerética pues con ella se consigue disminuir la secreción ácida sin que se afecte la función motora antropilórica.

Realizada de forma electiva la vagotomía supraselectiva presenta hoy una baja morbilidad y una mortalidad media cercana al 0%, aunque con una recidiva que puede llegar al 5-15% a los diez años. Por ello algunos servicios quirúgicos en determinados pacientes hipersecretores la combinan con la antrectomía, procedimiento que ofrece una tasa menor de recidiva al reducir aún más la secreción ácida pero con una mayor morbi-mortalidad. Lo ideal sería bajar aún más la morbi-mortalidad de estas operaciones y reducir a cero la tasa de recidiva. Tal posibilidad no existe hoy día, si bien como vemos disponemos de diversas alternativas fundamentadas en estos criterios y que han de aplicarse según pacientes, cirujanos, hospitales, etc.

Gastrectomía parcial

En la resección gástrica, se extirpaba el antro con una mayor o menor masa de células parietales, y como decíamos cursa con una tasa de curación muy alta, pero hoy se practica cada vez menos debido a su morbi-mortalidad.

Tras la resección, la reconstrucción de la continuidad gastrointestinal se realiza clásicamente mediante la gastroduodenostomía (Billroth I) o la gastroyeyunostomía (Billroth II).

Cuanto mayor es el área resecada del fundus, mayor disminución de la acidez se produce, claro está que a expensas de reducir también el volumen gástrico, lo que provoca secuelas. Si se quisiera hacer desaparecer toda la secreción clorídrica, habría que practicar una gastrectomía total, lo que se hacía hace unos 20 años en el síndrome de Zollinger-Ellison, intervención hoy día abandonada tras la aparición de los antagonistas H2 y de los inhibidores de la bomba de protones.

Aunque en la gastrectomía parcial la tasa de recidiva es menor del 1%, la disminución de la capacidad de reservorio gástrico unida a la eliminación del mecanismo antropilórico condiciona una alta tasa (hasta un 30%) de problemas o secuelas, como pérdida de peso, diarrea, dumping, etc.. Por ello se ideó una tercera variante que trata de evitar el reflujo alcalino y biliar al remanente gástrico y con ello la posibilidad de una gastritis por reflujo alcalino. Se trata de practicar una anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux, según se observa en la figura que acompañamos (Billroth III) y que efectivamente aporta mejores resultados al impedir el reflujo alcalino al muñón gástrico.

Cuando se pretende disminuir la exéresis gástrica, practicando sólo antrectomía, se ha de acompañar como hemos comentado de una vagotomía, para así garantizar la disminución precisa de la acidez y por tanto la posibilidad de la recidiva.

En las úlceras gástricas aparentemente benignas, dada la posibilidad de malignidad (¡biopsias!) es necesaria la excisión de la misma acompañada o no de una resección gástrica más o menos extensa según la indicación operatoria basada en un estudio diagnóstico completo .

La resección gástrica, a pesar de sus excelentes resultados en cuanto a curación de la úlcera, presenta pues el inconveniente de la mortalidad, que estando hoy por debajo del 1% en equipos expertos, está ahí, así como de las complicaciones inmediatas (posible dehiscencia de muñón o de anastomosis, de hemorragias, etc.,) o tardías, todas ellas hoy día menos frecuentes cuando es practicada por cirujanos y hospitales adecuadamente preparados.

Vagotomía

Por sus resultados globales la vagotomía se ha ido imponiendo de forma progresiva a la resección gástrica como tratamiento de elección de la úlcera péptica duodenal, al eliminar el estímulo secretorio nervioso y presentar menos complicaciones y secuelas.

Esta vagotomía supraselectiva se efectúa sobretodo en la úlcera duodenal, donde existe una excesiva producción de secreción ácida, mientras que las úlceras gástricas, la gastrectomía parcial con extirpación de la úlcera sigue siendo el procedimiento de elección teniendo siempre en cuenta, como decíamos, un estudio completo que nos indique su histología.

Sin embargo, es cierto que la vagotomía supraselectiva presenta una mayor tasa de recidiva que la resección gástrica (12%) aunque con una menor morbilidad (7%) y la menor tasa de mortalidad (0%).

Como hemos comentado previamente algunos autores vinieron a proponer la vagotomía asociada a la antrectomía para reducir la tasa de recidiva, lo que supone no sólo la supresión de la fase vagal de la secreción gástrica sino también de la fase gástrica al eliminar la zona de producción de la gastrina, con lo que la eficiencia antiulcerosa es mayor. El añadir la antrectomía a la vagotomía supone una disminución de la secreción ácida de hasta el 80% comparada con el 50-60% de la vagotomís sólo, lo que conlleva que la tasa de recidiva sea menor al 1%. No obstante, presenta el inconveniente de la resección antropilórica, lo que facilita no sólo una evacuación gástrica rápida, sino también el reflujo alcalino duodenogástrico. Por ello, hoy día no es una técnica de primera elección en Europa, reservándose para aquellas situaciones en las que otros procedimientos previos fracasan.

Por otra parte los pacientes sometidos a una reconstrucción tipo Billroth II padecen un reflujo duodenogástrico en mayor o menor proporción y una mayor incidencia del llamado cáncer gástrico de muñón (sobretodo en el Billroth II), que se asocia a dicho reflujo alcalino. Por ello cuando se establece la indicación de resección (-excepcional-) se intenta una reconstrucción del tránsito mediante gastroyeyunostomía en Y de Roux (Billroth III), que lleva el jugo biliopancreático lejos del muñón gástrico.

Elección del procedimiento quirúrgico

Una vez establecida la indicación operatoria según los protocolos al uso, deberíamos preguntarnos, cuál es el procedimiento quirúrgico más aconsejable en cada paciente. Para ello, habrá de tenerse en cuenta no sólo la fisiología gastroduodenal y los efectos de la cirugía sobre ella, sino también los resultados actualizados de las diversas técnicas quirúrgicas, todo ello sin olvidar por supuesto la situación de cada paciente.

En ese contexto, los criterios en los que nos movemos tienden a una mortalidad cero, con escasos o nulos efectos colaterales y con un porcentaje de recidiva por debajo del 10%. Esta operación ideal sólo puede existir cuando se tiene en cuenta la situación de cada individuo así como la de su entorno (cirujano, hospitales, medicina basada en la evidencia…)

Por todo ello, y para mejorar los resultados de la cirugía de la úlcera péptica, se ha de tener cuidado en no destruir el segmento antropilórico, ni en producir una denervación vagal más allá de la masa de células parietales. Ello nos hace priorizar las técnicas de vagotomía supraselectiva cuando esté indicada una opción terapéutica electiva quirúrgica, seguida de la vagotomía y piloroplastia sobretodo en la cirugía de urgencia , reservando las resecciones antrales o subtotales para situaciones excepcionales.

Todos estos criterios deben tenerse en cuenta también cuando se aplica la alternativa que hoy supone el abordaje laparoscópico. Una de las opciones aplicables por esta vía y sometidas hoy día a valoración prospectiva, es la técnica de Taylor, consistente en la miotomía seromuscular de la pared anterior de estómago a lo largo de la curvadura menor, asociada a la sección del vago posterior como alternativa a la vagotomía supraselectiva.

10. Resultados

A la hora de valorar los resultados de los procedimientos quirúrgicos en la úlcera péptica duodenal, la clasificación de Visick nos permite establecer cuatro grupos bien definidos:

  1. Excelente. Paciente operado asintomático.
  2. Muy bien. El paciente se encuentra perfectamente, pero con síntomas leves y ocasionales.
  3. Satisfactorio. Síntomas leves o moderados, controlados, que no interfieren en su vida laboral.
  4. No satisfactorio. Síntomas moderados o graves que interfieren con las actividades laborales del enfermo (recidiva de la úlcera y secuelas).

Los grupos I y II se asocian, y con ambos se obtienen buenos resultados.

11. Complicaciones quirúrgicas

Como en toda intervención quirúrgica en la cirugía gástrica por el ulcus, existe una serie de complicaciones inherentes al propio acto quirúrgico y que procede sean diferenciadas de las secuelas generadas por la fisiopatología creada en el estómago resecado o denervado total o parcialmente.

Tanto las complicaciones como las secuelas se vienen observando cada vez menos en la última década, debido por un lado a la disminución de este tipo de intervenciones en el estómago, en especial, de las resecciones gástricas. Por otro lado también es cierto que una mejor formación quirúrgica de los cirujanos y la consecución de una técnica hoy ya perfectamente estandarizada han contribuido a ello.

Entre las posibles complicaciones inmediatas hay que considerar, el riesgo de la perforación esofágica, la hemorragia periesofágica (<0,1%) e incluso la ruptura esplénica (<0,1%), cuando se practica la búsqueda y sección de los nervios vagos junto al esófago intraabdominal. Obviamente cualquier perforación esofágica, hoy en día excepcional, debe ser reparada inmediatamente. Antes tras una resección gástrica la dehiscencia del muñón duodenal, friable y alterado por el proceso inflamatorio, era una complicación grave de resolución comleja. Hoy día técnicas quirúrgicas precisas han hecho desaparecer prácticamente aquélla temida complicación. Pero cuando se complica y evoluciona a una fístua del muñón duodenal es siempre aconsejable un tratamiento conservador con nutrición parenteral y somatostatina facilitando el drenaje del contenido duodenal exterior hasta conseguir un cierre.

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Secuelas

Por lo que respecta a las secuelas como consecuencia de la fisiopatología del estómago operado, es cierto que de un 10 a un 20% de los pacientes operados presentan molestias ligeras o pasajeras según las diferentes técnicas como pesadez gástrica, diarrea, pérdida de peso, dumping, esteatorrea o alteraciones metabólicas. De ellos hoy día sólo un 5% presenta alteraciones importantes que exigen un seguimiento estrecho. En el caso de la resección gástrica la disminución de la función de reservorio y el rápido vaciamiento gástrico dificultan una suficiente estimulación de la secreción biliar o pancreática, con lo que la digestión y la absorción puede verse dificultadas. Las alteraciones funcionales más complejas en el estómago operado, que llevaron en su momento al concepto de síndrome postgastrectomía son junto a la recidiva ulcerosa, el síndrome de dumping, la gastritis por reflujo alcalino, las alteraciones metabólicas , así como las diarreas tras vagotomías tronculares.

Gastritis por reflujo

El diagnóstico de una gastritis por reflujo alcalino en pacientes con dolor persistente puede ser difícil, sobre todo si se quiere establecer una relación causa-efecto por el reflujo de bilis y jugo pancreático al muñón duodenal.

Para comprender esta situación es conveniente tener delante la imagen de la reconstrucción gastroentérica, tanto si es un Billroth I como un Billroth II.

No es fácil en estos casos determinar qué pacientes con síntomas persistentes se pueden beneficiar de una reconstrucción, lo que exige en todo caso un estudio diagnóstico exhaustivo que incluya la exclusión de una úlcera recidivada, hiperacidez, etc. Tras una endoscopia y el estudio de la secreción gástrica, junto a un examen radiográfico con bario se puede precisar un poco más la indicación que debe estar ajustada a la personalidad del paciente.

El tratamiento médico a base de quelantes de sales biliares (colestiramina), agentes procinéticos, etc., no suele ser efectivo.

El tratamiento quirúrgico consistiría en transformar el Billroth I o Billroth II en una gastroyeyunostomía en asa de Roux (Billroth III) con lo que se consigue evitar el reflujo citado, al alejar el vaciado alcalino lejos del muñón gástrico.

Secuelas metabólicas

En ocasiones se produce pérdida ligera de peso por disminución de la ingesta, tránsito rápido o asincronía en la mezcla ingesta/bilis.

A veces se observa una esteatorrea postgastrectomía Billroth II generalmente de carácter discreto. La anemia megaloblástica del paciente resecado de estómago causada por deficiencia de vitamina B12 y de ácido fólico no es frecuente pero puede necesitar un tratamiento o una prevención. El déficit de hierro puede ser debido a una disminución de la absorción de hierro o a un insuficiente aporte férrico que igualmente puede requerir un tratamiento complementario. Ocasionalmente se observa un déficit de calcio por la disminución de la secreción ácida, que puede requerir igualmente un aporte complementario.

Síndrome de dumping

El síndrome de Dumping puede presentarse en pacientes resecados (<5%) y generalmente suele ser discreto. Se manifiesta inmediatamente después de una comida en forma de síntoma vasomotores, palpitaciones, flojedad y síntomas gastrointestinales como diarrea o nauseas.

La causa de este cuadro puede deberse a la hiperosmoralidad provocada por el rápido vaciamiento gástrico, que origina una distensión intestinal con liberación de serotonina y quinina, así como una hipersecreción intestinal y un incremento del peristaltismo, con hipovolemia transitoria. Mejoran con comidas frecuentes y pobres en hidratos de carbono. Sólo menos de un 1% de estos pacientes presentan un cuadro persistente que puede aconsejar igualmente una reconversión en un Billroth III.

Síndrome postvagotomía

Tras en la vagotomía troncular en ocasiones se observan ligeros trastornos del vaciamiento gástrico como pesadez y eructos, que son debidos a una disminución de la motilidad gástrica, otras a veces puede observarse una disfagia o molestias por reflujo gastroesofágico pasajeros. Igualmente puede observarse en un 15% de los pacientes diarreas pasajeras y que probablemente se deben a un tránsito intestinal acelerado o alteraciones de la flora bacteriana y que generalmente desaparecen.

Con el tiempo sólo un 1-2% presenta diarrea persistente, tratable con colestiramina lo que constituye un factor a tener en cuenta a la hora de indicar una vagotomía troncular.

En pacientes con arteriosclerosis o déficits circulatorios o enfermedades sistémicas, existe el riesgo de necrosis de pared por devascularización de la zona denervada cuando se practica la vagotomía supraselectiva. En estos pacientes de riesgo procede prevenir cubriendo con serosa dicha zona. Por lo demás, la vagotomía supraselectiva no presenta secuelas cuando se practica adecuadamente, según la técnica descrita.

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Esta página fue actualizada por última vez el viernes 21 de marzo de 2003. © CIRUGEST. Derechos de reproducción reservados.